Les gestes d'ouverture du nouvel Hôtel-Dieu

Des urgences ou pas, un hôpital ouvert ou fermé, un avenir ou une mascarade ? Le brouillard flotte toujours autour de l’Hôtel-Dieu. Ce qui devrait nourrir un débat sur l’accès aux soins à Paris est en réalité un dialogue de sourds, un feuilleton aux rebondissements difficiles à suivre, dans le contexte des élections municipales. Résultats : les urgences ont fermé le 4 novembre, sans surprise, une consultation ouverte 24 heures sur 24 a pris le relais, en catimini, et quelques personnes travaillent, au secret, à une préfiguration d’un nouvel Hôtel-Dieu.

C’est de cette situation confuse que vient d’hériter le nouveau directeur général de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), Martin Hirsch. Avant lui, Mireille Faugère a payé ses relations difficiles avec la majorité socialiste à la mairie de Paris, qui soutient le projet du nouvel Hôtel-Dieu, mais ne veut pas froisser ses alliés écologistes et communistes, mobilisés contre la fermeture des urgences. Dès sa nomination, le 13 novembre, Martin Hirsch a largement consulté avant de se positionner le 5 décembre. Il abandonne « les arrière-pensées immobilières » du plan de Mireille Faugère : la vente du siège de l’AP-HP – un joli pâté de maisons en bord de Seine au centre de Paris – et son déménagement à l’Hôtel-Dieu. Martin Hirsch a fait une autre concession, de façade, aux défenseurs du service des urgences : le « service porte » est rouvert. C’est une salle où les patients sont placés en observation ou en attente d’une hospitalisation. Elle servira peu, car il n’y a plus d’hospitalisation possible à l’Hôtel-Dieu. Martin Hirsch a en effet confirmé la poursuite du transfert des derniers services d’hospitalisation dans d’autres hôpitaux parisiens : médecine interne, oncologie, diabétologie, etc. L’Hôtel-Dieu est désormais presque vide.

Jean-Christophe Allo, urgentiste, en charge de la nouvelle consultation ouverte 24 heures sur 24 à l’Hôtel-Dieu. © DR

 Restent des centres de consultations – pour les jeunes, les populations précaires – et à la place des urgences, une « consultation 24 heures sur 24 ». La différence, de taille, c'est que les patients se présentent par leurs propres moyens. Les pompiers, les ambulances et le Samu n’amènent plus d’urgences graves. L’anesthésiste-réanimateur Jean-Yves Fagon fait la visite. Il est le responsable médical du nouvel Hôtel-Dieu. C’est un des professeurs qui compte à l’AP-HP. Nous avions visité les urgences en juillet, le service était calme, il l’est encore un peu plus aujourd’hui. Jean-Yves Fagon estime à « une soixantaine » le nombre de passages par jour, contre une centaine auparavant. C’est peu, mais il s’en satisfait pour l’instant, car cette consultation a été mise en place dans un contexte très polémique. « Nous avons décidé de ne pas communiquer », explique-t-il. Cela sera bientôt fait, Martin Hirsch l’a annoncé.

S'il n’y a plus de possibilité d’hospitalisation à l’Hôtel-Dieu, il reste un plateau technique important : radiologie, laboratoire d’analyse, scanner, IRM, échographie, etc. Pour répondre à quel niveau d’urgence ? Comment s’articule-t-il avec les urgences hospitalières et la médecine de ville ? Pour l’urgentiste Gérald Kierzek, défenseur de l’ancien Hôtel-Dieu, « c’est de la com, des demi-urgences, c’est dangereux. Cette consultation est vide quand les autres services d’urgence saturent ». Autre approche, tout aussi critique, du syndicat de médecins généralistes libéraux MG Paris : « L’accès dérégulé aux urgences, c’est plus de fric pour l’hôpital, qui ne fait jamais la promotion de nos maisons médicales de garde, s’énerve sa présidente Agnès Giannotti. Cette consultation 24 heures sur 24, c’est une désorganisation supplémentaire. »

La fréquentation des urgences progresse de 5 % par an en moyenne. À côté de réels cas graves, se présentent aussi ceux qui ne veulent pas ou ne peuvent pas avancer le prix de la consultation chez les médecins libéraux, ceux qui n’ont pas de médecin traitant ou s’orientent mal dans le système de soins. Et cela ne peut pas s’arranger car, côté médecine de ville, la situation se tend aussi. Paris est pourtant richement doté en médecins. Les généralistes, qui pour la plupart ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, sont encore nombreux. Mais l’Ordre des médecins prévoit une diminution de 30 % de leur nombre d’ici 2018.

La faute à la situation financière fragile des centres de santé – nombre d'entre eux ont fermé ces dernières années – et au coût de l’immobilier qui freine l’installation des jeunes. Quant aux médecins spécialistes, leur nombre progresse, mais le prix de leur consultation aussi. Que choisir a réalisé l’an dernier une cartographie de la France sans dépassements d’honoraires : pour l’accès aux spécialistes, Paris est un désert médical.

La carte de la fracture sanitaire du magazine « Que choisir ».

Pour accéder à la carte, cliquer ici

Pour le repeupler, l’Hôtel-Dieu ambitionne de devenir un « centre de soins », offrant des consultations de médecine générale et spécialisée, sans dépassements d’honoraires ni avances de frais. Le projet est encore très ouvert : « Nous voulons construire une gouvernance partagée, avec les hospitaliers, les médecins de ville, les universitaires et les usagers », assure Jean-Yves Fagon.

Thomas Cartier, chargé de mission sur la médecine générale pour le nouvel Hôtel-Dieu © CCC

Thomas Cartier, jeune médecin généraliste récemment débauché du gros centre de santé de Gennevilliers, est chargé de piloter le volet médecine générale. Il fait le tour des centres de santé et des médecins de ville, pour tenter de les rallier : « C’est la première fois que l’AP-HP s’ouvre ainsi sur la ville, c’est une révolution culturelle. Mais les résistances sont fortes. »

Richard Lopez, président de la Fédération nationale des centres de santé, trouve « l’approche intéressante », en particulier la réflexion sur une nouvelle offre de consultations spécialisées : « Aujourd’hui, c’est une galère pour nos patients, la pratique des dépassements d’honoraires est déraisonnable. » Alain Beaupin, membre de l’Union syndicale des médecins de centre de santé et du comité de défense de l’Hôtel-Dieu, qui demande depuis des mois à l’AP-HP d’abandonner son projet de nouvel Hôtel-Dieu, le reconsidère aujourd’hui : « Fagon et Lombrail sont prêts à discuter. L’Hôtel-Dieu est une page blanche sur laquelle il est désormais possible de construire quelque chose de vraiment nouveau. Il ne faut pas manquer cette occasion. » Agnès Giannotti, présidente de MG Paris, syndicat qui promeut depuis des années de nouvelles formes d’exercice de la médecine générale, est de son côté très remontée : « De la médecine générale d’excellence à l’hôpital ? On rêve ! C’est dans nos cabinets qu’elle se fait. L’Hôtel-Dieu est en train de saper tous nos efforts. » Elle n’est pour autant pas totalement fermée au dialogue : « Si on construit ce projet, on le construit ensemble. On a besoin de l’hôpital, d’un accès à des consultations spécialisées. »

L’Hôtel-Dieu a une autre ambition encore : devenir un « hôpital universitaire de santé publique », en lien avec toutes les facultés de médecine d’Île-de-France. Il servirait de terrain de recherche et de stage pour les internes en médecine générale. Ce projet viendrait conforter une lente réhabilitation de cette discipline dans un pays qui a le système de santé le plus inégalitaire d’Europe : plus de six ans de différence d’espérance de vie entre un ouvrier et un cadre. Ces inégalités s’expliquent par la faiblesse des « soins primaires», en France, c’est-à-dire du premier niveau de contact de la population avec le système de santé.

Thomas Sannié, représentant des usagers à l’AP-HP et membre de l’équipe de préfiguration du nouvel Hôtel-Dieu © CCC

Un autre volet « expérimental » du projet du nouvel Hôtel-Dieu est porté par des représentants des usagers, intégrés à l’équipe de préfiguration, en premier lieu Thomas Sannié, le président de l’Association française des hémophiles, et représentant des usagers à l’AP-HP. « Avant, on mourait ou on guérissait d’une maladie, explique-t-il. C’est terminé. En Île-de-France, 15 personnes sur 100 ont une maladie chronique. Ils vivent avec leur pathologie, ils travaillent, ils aiment. » Il veut former à l’Hôtel-Dieu des « patients experts », qui pourront transmettre leurs connaissances de leur maladie à d’autres patients et aux professionnels. Aides, l’association de malades du sida, est également partie prenante : elle veut participer à la construction d’une « offre de soin potentiellement innovante pour les séropositifs ». « On ne manque pas d’hôpitaux en France, on a besoin d’une autre approche du soin », poursuit Thomas Sannié.

À l’intérieur de l’AP-HP, en déficit de 70 millions d’euros en 2013, c’est le coût de ce projet qui inquiète. En renonçant à la vente du siège, estimé à 150 millions d’euros, il s’est privé d’une garantie financière. Le 10 décembre, Martin Hirsch a expliqué ses choix pour l’Hôtel-Dieu à la commission médicale d’établissement, qui représente les médecins de l’AP-HP. Son président Loïc Capron raconte : « Martin Hirsch nous a expliqué qu’il trouverait d’autres sources de revenus, ce qui nous a fait un peu sourire. Pour l’instant, il n’y a pas de budget pour le nouvel Hôtel-Dieu. »  « Personnellement », Loïc Capron est « favorable » à ce projet : « C’est l’occasion de développer un prototype de coopération ville-hôpital. Je serais très heureux de voir enfin ces deux médecines travailler ensemble. »

A lire aussi sur le blog de Tuxicoman : Le tracking pour mieux vendre